ADHÉSION 2015 |
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FÉDÉRATION DYSPRAXIQUE MAIS FANTASTIQUE FRANCE |
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Je souhaite à DMF en qualité de | ||||
25,00 € | ||||
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* L'adhésion est valable du 1erau 31décembre de l'année en cours. | ||||
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Nom | Prénom | |||
Ville | ||||
Code postal | ||||
Tél personnel | Portable | |||
Il est important de nous fournir une adresse mail valide et lisible qui nous permettra de vous informer. | ||||
Renseignements concernant la personne dyspraxique : | ||||
Prénom et nom | Né (e) le | |||
Lien de parenté | ||||
Profession (obligatoire, si vous adhérez à titre professionnel) | ||||
Date | Signature: |
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